Zaburzenia neurorozwojowe stanowią bardzo szerokie pojęcie obejmujące zaburzenia charakterystyczne dla wieku rozwojowego, tzn. ujawniają się zwykle w okresie niemowlęcym, dzieciństwie lub w wieku dorastania. Powstają w wyniku nieprawidłowego rozwoju ośrodkowego układu nerwowego w okresie płodowym oraz w okresie wczesnego dzieciństwa, [1].
Zaburzenia neurorozwojowe wg. klasyfikacji DSM-5 obejmują: niepełnosprawność intelektualną, zaburzenia komunikacji, zaburzenia ze spektrum autyzmu (ASD), zespół nadpobudliwości psychoruchowej (ADHD), specyficzne trudności w uczeniu się, zaburzenia ruchowe, w tym rozwojowe zaburzenia koordynacji, tiki, inne zaburzenia neurorozwojowe [2]. W niniejszym artykule pragnę skupić się na wybranych zaburzeniach neurorozwojowych, takich jak: zaburzenia komunikacji, zespół nadpobudliwości psychoruchowej (ADHD) oraz specyficzne trudności w uczeniu się. Etiologia zaburzeń neurorozwojowych nie została do końca poznana. Jednak większość badań wskazuje na podłoże genetyczne zaburzeń. Brane pod uwagę są również wpływy środowiskowe, jednak mają one mniejsze znaczenie w rozwoju zaburzeń.
Zaburzenia komunikacji
Rozwój mowy jest uzależniony od procesów dojrzewania ośrodkowego układu nerwowego, w szczególności kory mózgowej. W powstawaniu i rozwoju mowy oprócz kory mózgowej biorą udział również nerwy czaszkowe – V,VII, IX, X i XII, które unerwiają mięśnie odpowiedzialne za artykulację, układ pozapiramidowy – utrzymujący prawidłowe napięcie mięśni artykulacyjnych, móżdżek, odpowiedzialny m.in. za melodykę mowy, układ oddechowy oraz sprawnie działające mięśnie artykulacyjne i fonacyjne [3]. Prawidłowy rozwój mowy u dziecka jest uzależniony od wielu czynników, w tym od prawidłowego funkcjonowania wzroku, słuchu oraz analizatora kinestetycznego. Bardzo istotną rolę w rozwoju mowy odgrywa również środowisko, w którym dziecko się wychowuje.
Analizując zaburzenia komunikacji występujące u dzieci watro wspomnieć o etapach rozwoju mowy. Pierwszy okres stanowi wokalizacja odruchowa, pojawiająca się w pierwszych sześciu tygodniach życia dziecka. Stanowi ona odpowiedź na bodźce dotykowe. Kolejnym etapem jest gurzenie, które trwa do ok. 4-go miesiąca i charakteryzuje się wypowiadaniem głównie samogłosek. Następnym etapem jest gaworzenie, czyli wypowiadanie różnych głosek. Pod koniec pierwszego roku życia pojawia się u dziecka etap echolalii, a następnie w wieku 11-13 m-cy dziecko zaczyna wypowiadać pojedyncze słowa. Najważniejszym w rozwoju mowy jest drugi rok życia dziecka, kiedy staje się ona głównym sposobem w porozumiewaniu się z otoczeniem [3].
Zaburzenia rozwojowe mowy podejrzewamy u dziecka wówczas, gdy w wieku między 18-tym miesiącem a 3 r.ż. wykazuje zaburzenia rozumienia mowy i/lub ekspresji słownej. Większość autorów uważa, że o opóźnionym rozwoju mowy mówimy wówczas, gdy dziecko nie wypowiada słów w 24. m.ż. życia i zdań w 36. m.ż.. Opóźnienie rozwoju mowy czynnej jest dość często spotykane. Występuje u ok. 3% dzieci w wieku przedszkolnym i ok.10% ogólnej populacji dziecięcej [4].
O afazji możemy mówić wówczas, gdy doszło do zahamowania rozwoju mowy lub nie następuje jej rozwój, pomimo braku nieprawidłowości w obrębie aparatu wykonawczego mowy. Dziecko słyszy dźwięki i nie ma deficytów w rozwoju intelektualnym. Zgodnie z aktualną, międzynarodową klasyfikacją afazję u dzieci możemy podzielić na [4]:
- Afazję rozwojową – mowa od początku rozwija się nieprawidłowo i powyżej 5.r.ż. nadal jest opóźniona.
- Afazję nabytą – charakteryzującą się brakiem płynności mowy, utratą mowy spontanicznej lub mutyzmem. Afazja nabyta jest wynikiem uszkodzenia struktur ośrodkowego układu nerwowego odpowiedzialnych za mowę.
Biorąc pod uwagę przyczynę opóźnienia rozwoju mowy można wyróżnić zakłócenia i zaburzenia rozwoju mowy:
- Zakłócenia rozwoju mowy wyrównują się zazwyczaj do końca 3-go roku życia. Dotyczą zazwyczaj dzieci, u których określony etap rozwoju mowy pojawił się później niż u rówieśników.
- Zaburzenia rozwoju mowy charakteryzują się opóźnieniem w rozwoju kilku aspektów mowy (ekspresji i percepcji) i wymagają terapii specjalistycznych. Zaburzenia rozwoju mowy można podzielić na:
a. Rozwojowe zaburzenia mowy (rozwój mowy od początku jest nieprawidłowy). Możemy tutaj wyróżnić:
- specyficzne zaburzenia mowy, które rozpoznaje się, gdy rozwój mowy dziecka od początku przebiega nieprawidłowo i nie stwierdza się u dziecka zaburzeń neurologicznych a rozwój intelektualny przebiega prawidłowo,
- zaburzenia związane z innymi nieprawidłowościami rozwojowymi,
- zaburzenia, które stanowią składową rozległych zaburzeń rozwojowych,
b. Nabyte zaburzenia mowy – rozpoznajemy wówczas, gdy następuje regres mowy albo utrata mówienia i/lub rozumienia mowy [4].
Metodą terapii opóźnionego rozwoju mowy jest przede wszystkim terapia logopedyczna. Terapię wspomagającą stanowi stosowanie kwasów omega, które pozytywnie wpływając na rozwój ośrodkowego układu nerwowego poprawiając jednocześnie rozwój mowy.
Zespół nadpobudliwości psychoruchowej
Zgodnie z klasyfikacją ICD-10 zespół nadpobudliwości psychoruchowej (ADHD) charakteryzuje się występowaniem trzech zasadniczych objawów: deficytem uwagi, nadruchliwością oraz impulsywnością. Zaburzenia uwagi dotyczą kilku problemów. Przede wszystkim dzieci z ADHD koncentrują się na krótko, szczególnie jeśli nie są zainteresowane tematem. W tych sytuacjach przerywają rozpoczęte czynności, szybko rozpoczynają kolejne. Często, pomimo nakazów nie wracają do wcześniej rozpoczętej pracy. Dzieci z ADHD bardzo łatwo rozpraszają się pod wpływem nawet niewielkiego bodźca, np. odgłosy dochodzące z zewnątrz.
Zaburzenia w koncentracji uwagi stają się szczególnie widoczne w chwili rozpoczęcia nauki w szkole. Dziecko z ADHD nie jest w stanie skoncentrować się przez cały czas trwania zajęć. Również w domu, podczas odrabiania pracy domowej dziecko ma trudności z koncentracją uwagi i bardzo łatwo się rozprasza. Kolejną cechą dzieci z ADHD jest nadruchliwość. Dziecku bardzo trudno jest pozostać na miejscu, często wstaje podczas zajęć, zmienia pozycję podczas siedzenia, sprawia wrażenie, jakby było w nieustannym ruchu, często bawiąc się tym, co ma aktualnie w zasięgu ręki.
Trzecią charakterystyczną cechą zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi jest impulsywność. Termin ten oznacza podejmowanie działań bez przewidywania ich konsekwencji. Często w związku z tym ulegają urazom i wypadkom. Są bardzo niecierpliwe, nie mogą doczekać się swojej kolejki w zabawie. Przerywają wypowiedzi innych osób, odpowiadają na pytania często nie wysłuchawszy ich do końca.
Niezbędnym warunkiem do rozpoznania ADHD jest stwierdzenie występowania opisanych objawów przed 7 rokiem życia dziecka [5]. Kolejnym jest stwierdzenie powyższych zaburzeń w co najmniej dwóch środowiskach (szkoła i dom). Bardzo ważne kryterium diagnostyczne stanowi również fakt, iż zaburzenia muszą powodować upośledzenie funkcjonowania dziecka.
Charakterystyczne dla zespołu nadpobudliwości ruchowej z deficytem uwagi jest zmiana obrazu klinicznego wraz z wiekiem dziecka. Początkowo w obrazie klinicznym widzimy zaburzenia o charakterze nadpobudliwości i impulsywności. Z chwilą podjęcia przez dziecko nauki w szkole na pierwszy plan wysuwają się zaburzenia związane z zaburzeniami koncentracji uwagi. W okresie rozpoczęcia nauki w szkole u dzieci z ADHD może dochodzić do problemów i zaburzeń w funkcjonowaniu społecznym (kłótnie i bójki z rówieśnikami).
W okresie dojrzewania obraz zaburzeń w przebiegu ADHD nieco się zmienia. Na pierwszy plan wysuwają się zaburzenia związane z zaburzeniami koncentracji uwagi. U nastolatków i młodych dorosłych z ADHD pojawiają się powikłania zaburzenia, jakim mogą być problemy z prawem, uzależnienia, depresja [5].
W świetle istniejących badań uważa się, że etiologia ADHD wiąże się w 80-90% przypadków z czynnikami genetycznymi. Szczególnie wiąże się z zaburzeniami funkcjonowania genów dla receptorów dopaminowych (D2 i D4) oraz w genie transportera dopaminy (DAT1) [6]. Amerykański neurolog i psychiatra Barkley tłumaczy powstawanie objawów ADHD deficytem funkcji hamujących i kontrolnych ośrodkowego układu nerwowego. Istnieje również teoria mówiąca o niekorzystnym wpływie na rozwijający się mózg czynników takich jak nikotynizm czy picie alkoholu przez matkę w okresie ciąży [7].
Leczenie dziecka z ADHD opierając się na farmakoterapii, nie poprzestaje na niej. Opiera się również na psychoterapii i oddziaływaniu, nie tylko na dziecko ale na całą rodzinę. W leczeniu zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi z bardzo dobrym skutkiem stosowane są kwasy omega w formie preparatu EYE Q, który charakteryzuje się dużą ich zawartością.
Ponadto w leczeniu farmakologicznym stosuje się leki o działaniu psychostymulującym. Spośród wszystkich objawów ADHD leki te najsilniej wpływają na kontrolę zaburzeń koncentracji uwagi. Ich mechanizm działania polega na zwiększaniu uwalniania dopaminy, hamowaniu zwrotnego wychwytu serotoniny oraz katecholamin. Do innych leków stosowanych w leczeniu ADHD należą: amoteksyna, trójcykliczne leki przeciwdepresyjne czy klonidyna [8].
Specyficzne trudności w uczeniu się
Do specyficznych trudności w uczeniu się zaliczamy te, których nie da się wytłumaczyć następującymi czynnikami: choroby neurologiczne (padaczka, mózgowe porażenie dziecięce), upośledzenie umysłowe, wada wzroku lub słuchu, zaburzenia emocjonalne. Specyficzne trudności szkolne obejmują:
- dysleksję – specyficzne trudności w uczeniu się czytania, którym często towarzyszą trudności w opanowaniu poprawnej pisowni,
- dysortografię – specyficzne trudności w opanowaniu poprawnej pisowni (w tym błędy ortograficzne), które występują samodzielnie lub współwystępują z trudnościami w czytaniu,
- dysgrafię – specyficzne trudności w opanowaniu właściwego poziomu graficznego pisma.
Etiopatogeneza specyficznych trudności szkolnych nie została do końca poznana. W świetle najnowszych doniesień dużą rolę w powstawaniu dysleksji przypisuje się zaburzeniom w funkcjonowaniu ośrodkowego układu nerwowego, w tym móżdżku. Patomechanizm dysortografii nie został do końca poznany. Prawdopodobnie biorą w niej udział zaburzenia funkcji przestrzennych oraz zaburzenia rozwoju ruchowego. Dysleksja często współistnieje z takimi zaburzeniami jak: ADHD, dyskalkulia czy dyspraksja (problemy z koordynacją ruchową).
Dysleksję diagnozuje się na podstawie objawów, którymi są trudności w czytaniu pojedynczych wyrazów oraz ich błędne zapisywanie. Dysleksji nie rozpoznajemy u dzieci, których iloraz inteligencji jest mniejszy niż 70 [9].
Metody leczenia specyficznych trudności szkolnych polegają przede wszystkim oddziaływaniach pedagogicznych, systematycznej pracy z uczniem. Metodą wsparcia farmakologicznego dzieci jest stosowanie preparatów zawierających wysoką dawkę kwasów omega (np. Eye Q).
Dr hab.n.med. Magdalena Chrościńska-Krawczyk
Kliniak Neurologii Dziecięcej UM w Lublinie
Piśmiennictwo:
- Pużyński S, Wciórka J. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Wyd. II, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalus”,2000
- Gałecki P, Święcicki Ł. Kryteria diagnostyczne z DSM-5. Wyd Edra Urban&Partner ., Wrocław,2015
- Dilling-Ostrowska E.Patofizjologia i obraz kliniczny zaburzeń mowy u dzieci, w „Postępy w diagnostyce i leczeniu chorób układu nerwowego u dzieci. TomIV’ pod redakcją S. Jóźwiaka, Wyd. Bi Folium, 2002
- Pilarska E. Zaburzenia mowy u dzieci w „ Neurologia wieku rozwojowego” pod redakcją B. Steinborn, Wyd. PZWL, Warszawa, 2017
- Wolańczyk T, Gajdzik M.Zaburzenia nadpobudliwości psychoruchowej (ADHD) i zaburzenia hiperkinetyczne w „Postępy w diagnostyce i leczeniu chorób układu nerwowego u dzieci. Tom 11” pod redakcją S. Jóźwiaka, Wyd. Bi Folium, 2002
- Gilger J.W., i wsp. A twin study of the etiology of comorbidity attention- deficit hyperactivity disorder and dyslexia. J. Am. Acad. Adoles. Psychiatry, 1992,31.
- Borkowska A. Nadpobudliwość psychoruchowa w świetle neuropsychologicznej koncepcji R.A. Barkleya, W. Herzyk A., Borkowska A. Neuropsychologia emocji. Poglądy, badania, klinika. Wydawnictwo UMCS, Lublin,1999.
- Pityaratrian N. „Advances in alternative pharmacotherapy of ADHD. J. Med. Assoc. Thai, 2005, 88.
- Sponek H. Zaburzenia rozwoju uczniów a niepowodzenia szkolne, PWN, Warszawa, 1981.
